Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) — метод воздействия на вену с помощью введенного внутрь сосуда лазерного световода, излучение которого нагревает окружающие ткани, в результате чего внутренние стенки вены «слипаются» и кровоток в ней полностью прекращается [1].

Суть метода заключается в том, что энергия лазерного излучения поглощается гемоглобином и внутренней поверхностью вены, которые превращают его в тепловую энергию. Причем остальные ткани при этом не повреждаются, т. к. для процедуры используется лазерное излучение с определенной длиной волны, которое избирательно поглощается только гемоглобином и веществами, входящими в состав сосудистой стенки [2]. Энергия лазерного излучения разрушает клетки крови и вызывает образование сплошного кровяного сгустка на протяжении всего сосуда, который в дальнейшем преобразуется в плотный неподвижный тромб и полностью перекрывает («закупоривает») просвет вены [3]. Жидкая часть крови (т. е. вода) буквально вскипает и начинает испаряться с образованием микропузырьков газа, которые при контакте со стенкой вены дополнительно повреждают ее (как перегретый пар). Одновременно с этим лазерное излучение напрямую воздействует на внутреннюю поверхность вены: происходит кратковременное (буквально 1–2 секунды) нагревание сосуда до температуры выше 80–90 °С, в результате чего его ткани получают ожог, необратимо повреждаются, а сама вена начинает сжиматься [3], [4]. После завершения операции повреждение тканей сосуда некоторое время все еще продолжается, и в течение нескольких дней внутренний просвет вены полностью исчезает.

Непосредственно перед процедурой ЭВЛК проводится УЗИ варикозно расширенных сосудов — определяется диаметр, протяженность и расположение пораженных участков. После этого под непрерывным УЗИ-наблюдением хирург размечает на коже расположение варикозных расширений вен, которые необходимо обработать лазером, и выполняет местную анестезию кожи в той области (чаще всего около лодыжки или в верхней трети голени), где будет сделана пункция большой подкожной вены [4], [5].

Через пункционную иглу (очень тонкую, чуть больше 1 мм в диаметре) в подкожную вену вводится лазерный световод, который продвигается по сосуду через все варикозно расширенные участки до места впадения сосуда в глубокую бедренную вену [4], [5]. После того, как световод установлен в правильное рабочее положение, по ходу обрабатываемого сосуда вводится раствор местного анестетика, который образует непрерывную «подушку» вокруг вены и тем самым не только полностью обезболивает операцию, но и дополнительно защищает окружающие ткани от теплового повреждения.

В зависимости от размера сосуда и тяжести варикозного поражения вены выбирается интенсивность и режим лазерного излучения. Работающий лазерный световод медленно продвигается по вене (хирург как бы «вытягивает» его наружу), повреждает ее внутреннюю поверхность, оставляя за собой непрерывный кровяной сгусток и «заваренный» сосуд [4], [5].

После того, как сосуд полностью обработан, световод извлекается и результат операции еще раз оценивается с помощью УЗИ. Прямо на операционном столе проводится тугое эластическое бинтование конечности (или надевается компрессионный трикотаж), и в течение следующих 40 минут пациенту необходимо активно ходить — это позволяет минимизировать риск развития осложнений (тромбозов) [5], [6].

Вся процедура занимает не более 30–60 минут на каждую ногу и практически не сопровождается никакими неприятными ощущениями [5], [6]. Максимум, что может почувствовать человек — это первый укол в момент венозной пункции и небольшое покалывание по ходу сосуда во время работы лазерного световода.

В течение нескольких дней после процедуры ЭВЛК в обработанной лазером вене продолжают развиваться необратимые изменения, которые в итоге приведут к тому, что полый сосуд постепенно превратится в сплошной «шнур» из соединительной ткани. В первые сутки после операции этот процесс может сопровождаться небольшой болезненностью в окружающих вену мышцах, которая быстро устраняется приемом безрецептурных обезболивающих средств (НПВС) [6]. Иногда по ходу обработанной вены появляются гематомы (синяки), причиной которых могло стать глубокое повреждение вены лазером или попадание в подкожный капилляр иглы при проведении анестезии. На 2–3 сутки после ЭВЛК может кратковременно повышаться температура тела — обычно не выше 37,5 °С, что также хорошо устраняется приемом обезболивающих и жаропонижающих средств [6].

При тяжелом варикозном поражении вен и большом объеме вмешательства у некоторых пациентов через 5–6 дней появляется тянущее ощущение вдоль бедра, которое усиливается при полном разгибании ноги в коленном суставе. Это не является осложнением и самостоятельно проходит в течение 1,5–2 месяцев, по мере того как на месте сосуда развивается соединительная ткань [5].

В отличие от обычных методов хирургического удаления варикозных вен, ЭВЛК считается малотравматичной процедурой, которая хорошо переносится пациентами и редко сопровождается какими-либо осложнениями [4]. Но тем не менее, как и при любом вмешательстве, полностью исключить развитие нежелательных эффектов при лазерной коагуляции вен нельзя.

Чаще всего осложнения возникают из-за ошибок, допущенных врачом во время проведения процедуры. Например, неправильный выбор режима лазерного излучения и недостаточная анестезия могут привести к появлению локальных ожогов кожи и образованию пигментных пятен по ходу вены. При недостаточно тщательной обработке вены или низкой интенсивности излучения через 4–7 дней после операции могут развиваться тромбофлебиты (воспаление вены), а в отдаленном периоде растет риск рецидивов варикоза из-за частичного восстановления кровотока в сосуде [6].

Еще реже встречаются так называемые «случайные», или единичные осложнения в виде тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также развития стойкого болевого синдрома или нарушения чувствительности кожи в области обработанной лазером вены [6]. Избежать таких опасных осложнений позволяет строгое соблюдение рекомендаций специалиста в послеоперационном периоде.

Периода реабилитации и каких-то жестких ограничений после ЭВЛК практически нет, уже через 2–3 дня человек может вернуться к обычному режиму. Из ограничений и рекомендаций, которых следует придерживаться, можно назвать следующие [6].

Ношение компрессионного трикотажа: круглосуточное — в течение 5 суток после ЭВЛК; только в дневное время — до 1,5–2 месяцев после процедуры.

Контрольные осмотры и УЗИ — на 2-е сутки после ЭВЛК, затем через 2 недели, через 2 месяца и через 6 месяцев (для оценки окончательного результата).

Прием препаратов: НПВС — в первые 2–3 суток после операции, при сильной боли и/или повышении температуры; венотоников (например Детралекс) — длительными курсами по назначению специалиста.

Физическая активность — ходьба не менее 40–60 минут ежедневно в течение 5–7 дней после ЭВЛК; в дальнейшем — ежедневные прогулки 30–40 минут не менее 5 раз в неделю.

Подъем тяжестей — не более 2 кг в первые 2 недели после операции.

Спорт — отказ от силовых упражнений с отягощением и интенсивных физических нагрузок в течение 1,5–2 месяцев после ЭВЛК.

Посещение бани, сауны — полностью противопоказано в первые 2 месяца после ЭВЛК.

Посещение пляжа, солярия — противопоказано в течение 2 недель после операции.

Варикозное расширение вен часто сопутствует беременности. Повышенная нагрузка на организм и сосудистую систему женщины в этот период часто становится «пусковым» фактором, с которого начинается развитие хронического заболевания вен. Но, несмотря на это, активное лечение варикозной болезни во время беременности не проводится, и никакие методы воздействия на сосуды, включая ЭВЛК, не применяются [6]! Женщинам с высоким риском развития варикоза или уже имеющим первые признаки заболевания рекомендуется ношение компрессионного трикотажа в течение всего периода беременности, а также ежедневная физическая активность (прогулки). Также на время родов лечащим врачом может быть рекомендовано использование специальных антитромботических чулок.

После родов проведение процедуры ЭВЛК, при наличии показаний, может быть рекомендовано после завершения периода грудного вскармливания [6]. Но еще лучше сделать эту операцию за 4–6 месяцев до планируемой беременности и тем самым минимизировать риски, связанные с варикозной болезнью.

Единственным недостатком ЭВЛК можно назвать достаточно высокую стоимость этой процедуры, которая доступна далеко не всем пациентам. Но сегодня у всех граждан РФ есть возможность сделать эту операцию бесплатно — по полису ОМС.

Для этого необходимо обратиться к флебологу или хирургу в поликлинике по месту жительства, получить точный диагноз, пройти обследование на наличие показаний и противопоказаний к удалению вен, после чего лечащий врач должен будет направить во врачебную комиссию запрос на предоставление медицинской помощи по полису ОМС. После подтверждения запроса пациент получает направление на ЭВЛК в одну из клиник и записывается в очередь на бесплатное проведение процедуры. В зависимости от загруженности клиники ожидание плановой операции может составлять от 2–3 недель до нескольких месяцев [5].